Dr Daniel Nérisson Dr Daniel Nérisson
Examens complémentaires

Examens complémentaires

Il s'agit de l'ensemble des examens autres que l'examen clinique du chirurgien qui permettent d'affiner le diagnostic et souvent d'émettre un pronostic et d'orienter le patient vers le meilleur traitement.

Bonnes pratiques et de déontologie médicale

Leur interprétation finale n’est pas le fait du médecin qui a rédigé le compte rendu de l’examen (radiologue, biologiste, physicien, neurologue…) mais du chirurgien prescripteur. Assumant seul la prise en charge du patient, il ne peut en aucun cas être réduit à n’être qu’une « sorte d’exécutant manuel » d’une directive qui aurait été établie par ses confrères réalisant les dits examens complémentaires… Ces derniers le savent pertinemment. Mais nombre de patients sont perturbés par des prises de position intempestives : « untel m’a dit qu’il ne fallait surtout pas m’opérer… » est en outre un propos non déontologique. C’est encore une fois au prescripteur de l’examen que revient la gestion de la suite des évènements à donner et à lui seul. C’est à lui que revient la nécessité d’informer le médecin traitant (prescripteur officiel de la visite chez le chirurgien). Ce dernier est aussi le seul qui peut donner -toujours déontologiquement- un avis sur le traitement proposé par le chirurgien.

Le problème des avis intempestifs revêt une sensibilité accrue quand il s’agit de faire le bilan d’une complication post opératoire… Là aussi, le chirurgien est le seul responsable mais aussi le seul à fournir une explication. Seul l’avis d’un autre chirurgien peut être mis en balance, à compétence égale si possible.

Si on se hasarde à une comparaison avec les métiers du bâtiment, on conviendra qu’il sera difficilement acceptable que l’électricien se permette de donner un avis sur le travail du maçon…

Les examens de base pour les problèmes d'épaule et de coude

  • Radiographies dites « standard » 

    ces clichés simples sont réalisables par des cabinets non spécialisés et une lecture avertie de ces documents permet d’y trouver une foule de renseignements. Ils sont aisément reproductibles.

  • Échographie 

    cet examen de réputation banale peut être un excellent moyen de bilan d’épaule entre des mains entraînées. Il est souvent supérieur, dans ce cas, en matière de finesse diagnostique à l’IRM mais il souffre de deux inconvénients majeurs : son exploration de l’épaule est limitée à certaines zones (les plus fréquemment atteintes) et il est totalement dépendant de celui qui le réalise. Le chirurgien est obligé de s’appuyer intégralement sur les constatations du compte rendu écrit sans pouvoir lire lui-même les images. Le radiologue les voyant défiler, lui, en temps réel… Cet examen est néanmoins idéal car aisément reproductible car non pénible pour le patient. Une solution est parfois de confronter plusieurs échographies…

Ces deux examens gagnent à être prescrits par le médecin traitant ce qui permet un gain de temps considérable lors de la première consultation.

Ils peuvent suffire si le traitement ne s’oriente pas vers une solution chirurgicale.

Les examens plus spécialisés

Il s’agit d’un ensemble d’examens qui ont comme point commun d’être en général complexes à réaliser et chers. Aussi, mis à part certains cas particuliers, il est préférable qu’ils soient prescrits par le spécialiste étant donné qu’il n’y recourt pas systématiquement. L’IRM est cependant de plus en plus accessible et est une pièce indispensable dans la constitution d’un dossier de « maladie professionnelle ». Il est donc de plus en plus fréquent que le médecin traitant se charge de sa prescription.

  • IRM 

    C’est un examen de réalisation assez longue (20-30 minutes) réservé aux patients ne présentant pas de contre indications (corps métalliques oculaires, stimulateur cardiaque, valve cardiaque métallique, clips vasculaires intra crânien). A noter qu’être claustrophobe ou très corpulent peut constituer une contre indication. Il est souvent considéré comme un examen de référence pour l’épaule ce qui n’est pas aussi net que cela. Il manque bien souvent de finesse. Néanmoins, s’il est associé à une échographie, il contribue à la réalisation d’un bilan performant. Il peut être associé à une injection de gadolinium, sa performance est alors similaire à celle d’un arthro-scanner avec lequel il partage les risques d’une injection intra articulaire.

Analyse très fine des muscles... mais moins des tendons
Analyse très fine des muscles... mais moins des tendons
  • Scanner simple

    C’est un examen rapide à réaliser qui permet, grâce aux nouveaux procédés, une analyse fine dans certaines situations:

–  bilan de fractures, de descellement de prothèses (analyse de la jonction os-métal)

– analyse de la morphologie osseuse (bilan d’arthrose, planification numérique d’implantation de prothèses…)

 

  • Arthro-scanner

    C’est examen dit « invasif » et c’est son principal inconvénient. Il faut en effet que le radiologue parvienne à injecter le produit traçant iodé dans l’articulation principale de l’épaule qui n’est pas d’un accès aisé. Il peut arriver que ce geste s’avère impossible chez certains patients à la morphologie défavorable. Il est peu douloureux s’il est effectué par un praticien rôdé. Il comporte les risques communs à toutes les infiltrations articulaires. Il peut être combiné à une infiltration intra articulaire de cortisone à la demande du chirurgien, ce qui constitue alors un acte thérapeutique. Il est particulièrement performant pour établir s’il y a ou non une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule (moins de 1% d’erreurs contre près de 10-15% pour l’IRM).

  • Bilan biologique / prise de sang

    En dehors du bilan pré opératoire demandé par l’anesthésiste, cet examen peut apporter des renseignements concernant une éventuelle infection profonde (en général de l’articulation). C’est un examen capital si l’on cherche à mettre en évidence une infection au contact d’une prothèse d’épaule par exemple. Le problème est néanmoins un peu différent qu’en cas d’infection de prothèses du membre inférieur (hanche, genou). En effet les microbes incriminés dans 80% des infections à l’épaule ne laissent souvent malheureusement que peu de traces « biologiques » qui pourraient être visibles dans un bilan de prise de sang. Le diagnostic de certitude des infections opératoires à l’épaule est par conséquent souvent très difficile à prouver sans effectuer une ré intervention.

 

  • Scintigraphie

    C’est un examen nécessitant un arsenal de physique nucléaire conséquent et particulièrement onéreux qu’on ne trouve que dans certain hôpitaux publics. Il est très utile pour rechercher un processus inflammatoire profond comme dans l’algodystrophie ou les infections de prothèses par exemple. L’interprétation des résultats est toutefois très difficile et affaire de spécialiste.

 

 

  • EMG ou électro myogramme

    Il s’agit d’enregistrer l’activité des nerfs. Pour être vraiment fiable il faut qu’il soit réalisé à droite et à gauche, permettant ainsi la comparaison des chiffres. L’interprétation est essentiellement le fait du médecin qui l’a réalisé (électrophysiologiste).

À retenir
  • Les examens complémentaires doivent être interprétés par ceux qui les réalisent mais surtout aussi par le chirurgien qui les a demandés. Se méfier des avis intempestifs émis par des spécialistes non concernés par la réalisation du traitement.
  • Un compte rendu d’examen qui porte la mention « examen normal » ne signifie pas que vous n’avez rien et encore moins que votre souffrance est imaginaire…
  • Radiographie et échographie sont les examens de « débrouillage » de l’épaule qui permettent d’établir en général le diagnostic et débuter un traitement.
Secrétariat du Dr Daniel Nérisson
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