Dr Daniel Nérisson Dr Daniel Nérisson
Prévention et gestion de la douleur

Prévention et gestion de la douleur

Une priorité... Elle se déroule au sein d'une véritable stratégie. Elle nécessite votre participation.

Prévention et gestion de la douleur : une organisation selon 3 axes

La prévention et la gestion de la douleur post opératoire est une préoccupation majeure en chirurgie moderne. Il est normal de craindre cette épreuve. Le corps médical est là pour la rendre la plus supportable possible.

La douleur fait partie intégrante du processus inflammatoire. Ce dernier est un phénomène biologique très complexe mis en route par l’organisme quand il est « agressé » (maladies, blessures, interventions), qui sera suivi du processus de cicatrisation. Cette douleur peut être combattue efficacement mais sans l’administration de recettes « miracles », plutôt par de véritables stratégies thérapeutiques adaptées à l’intervention et au patient et qui tiennent compte aussi des inconvénients des substances administrées.

Pour ma part, en chirurgie de l’épaule, cette stratégie de prévention et de gestion de la douleur revêt plusieurs aspects.

  • L’action du procédé de « triple anesthésie » ;
  • L’utilisation des antalgiques et anti-inflammatoires ;
  • L’adoption de gestes et postures antalgiques et les exercices d’auto-rééducation.

Mais au delà de cette triple action, il faut rappeler qu’en tant que patient, vous êtes le seul acteur actif de sa prise en charge parce que vous êtes le seul capable d’évaluer votre douleur.  Aucun examen médical n’évalue la douleur ressentie. Il est essentiel d’obtenir votre participation pour évaluer cette intensité et l’efficacité d’un traitement. Là aussi il apparaît essentiel que vous soyez écoutés mais aussi informés et formés.

L’accompagnement de cette prévention et gestion de la douleur se fait à de multiples niveaux de notre prise en charge: information détaillée destinée au patient en pré-opératoire lors de la réunion j-10, accompagnement par les personnels soignants lors de l’hospitalisation, ré-évaluation lors du contrôle collectif j+15 dont c’est le seul objectif, accès permanent via mail au chirurgien, contrôles post-opératoires à j30, 60, 90 …

La “triple anesthésie“: l’anesthésie générale complétée par les anesthésies partielles

1. Le cas le plus fréquent: intervention sur les tendons de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie réalisée avec une hospitalisation de 24-36h (une nuit).

L’hospitalisation moyenne est d’une durée de 24 à 36h selon que l’admission se fait le matin même ou la veille au soir. (Dépend de la distance du domicile et du programme opératoire).

La douleur est admise comme étant maximale durant l’intervention et diminue ensuite progressivement. Le programme thérapeutique prévoit de suivre cette décroissance.

L’opération (OP, colonne rouge) dure en général 1h. L’anesthésie générale (AG, colonne bleue sombre) couvre cette durée (1h30).

L’anesthésie loco-régionale est pratiquée par le médecin anesthésiste avant d’entrer en salle d’opération (20 à 40 minutes). L’acte s’appelle un bloc inter scalénique à la naropéïne (BIS naro, colonne violette). Il sera actif environ 10h. Sa levée s’accompagne d’une privation de l’effet antalgique de ce produit anesthésique et peut parfois nécessiter le renfort de produits antalgiques puissants (morphine).

L’anesthésie locale continue à domicile est faite par le chirurgien en fin d’intervention sur un patient encore endormi, sous la forme d’un cathéter sus-scapulaire (KT Ssc, espace bleu clair). Cette anesthésie locale va être entretenue par une pompe électrique durant votre hospitalisation et remplacée par une pompe autonome ou « biberon » lors de votre retour à domicile. La durée d’action de cette anesthésie locale continue (KT SSc) sera de presque 72h, puisque le biberon peut fonctionner 37h après sa mise en place. Les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires (en jaune) viennent compléter l’action des anesthésies locales.

Cette technique de “triple anesthésie“ permet d’accompagner l’évolution de la douleur de manière optimale.

Elle permet de réduire ou supprimer totalement la consommation de morphine.

 

2. Cas d’une intervention sur les tendons de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie réalisée en ambulatoire (moins de 12h).

La prise en charge est très similaire au cas précédent. Mais l’anesthésie loco-régionale est réalisé avec un produit d’action plus courte (carbocaïne, 4h au lieu de 10), de manière à ce que la disparition de son effet se fasse encore au service ambulatoire et soit ainsi contrôlable par les infirmières de ce service. Le recours aux morphiniques est en général nécessaire la première nuit, qui se passe à domicile. En outre l’action de l’anesthésie locale continue à domicile est plus courte puisque le réservoir autonome ou “biberon“ est posé immédiatement après l’intervention, alors qu’il est installé avant votre départ en cas d’hospitalisation.

3. Pour les poses de prothèses totales d’épaule, l’anesthésie locale n’est pas effectuée, seules sont réalisées les anesthésies générales et loco-régionales.

4. Pour la réalisation des butées d’épaule et autres interventions similaires, moins douloureuses, je ne propose qu’une anesthésie générale et en hospitalisation ambulatoire.

Les médicaments anti-inflammatoires et antalgiques

Le retour à domicile est en outre couvert par l’utilisation des anti-inflammatoires et des antalgiques.

  • Les anti-inflammatoires agissent directement sur l’inflammation située au niveau de la zone opératoire et ont par ce biais un réel effet antalgique. Il faut les prendre de manière régulière et souvent pendant 2 ou 3 mois après l’intervention. L’inconvénient est leur éventuelle mauvaise tolérance gastrique (brûlures), raison pour laquelle un protecteur gastrique puissant est prescrit, ce qui n’est pas toujours suffisant. Ils ont tendance à aggraver un diabète ou une hypertension artérielle. Ils peuvent être allergisants, mais il existe de nombreuses familles, on peut donc trouver assez facilement un produit toléré.
  • Les antalgiques agissent sur la perception cérébrale de la douleur, donc indirectement. Le plus commun est le paracétamol (dafalgan, doliprane) mais est déjà très efficace s’il est pris régulièrement. Le plus puissant est la morphine. Il existe un certain nombre de produits intermédiaires composés d’association paracétamol + dérivés morphiniques plus légers (tramadol, opium, codéine…) que l’on utilise habituellement pour les suites opératoires. Tous les médicaments “opioïdes“ peuvent  entraîner nausées et constipations car ralentissent le transit digestif. Le néfopam (Acupan) est une bonne alternative et peut être pris sous la langue sur un sucre et agit rapidement mais pas très longtemps. (Interdit si troubles prostatiques ou glaucome).

Les gestes, postures antalgiques et l’auto-rééducation.

Dans la plupart des cas, nous recommandons de bouger votre épaule en rentrant à domicile. Il faut toutefois tenir compte des exceptions possibles et expliquées par l’équipe après l’intervention.

Pour une intervention sur la coiffe des rotateurs, il est habituel de conserver une attelle pendant les premiers jours puis de la quitter de plus en plus souvent ensuite. On admet que l’univers “domicile“ est un endroit protégé, à l’inverse de la rue où le port de l’attelle est en général conseillé pour une durée de 3 à 4 semaines.

Durant le premier mois post opératoire, pour éviter la douleur, il faut:

  • respecter l’espace de liberté de sécurité: éviter de passer la main derrière le dos et de croiser le milieu du corps (geste de la ceinture de sécurité) et dans l’ensemble garder le coude proche du corps (fig.1)
  • effectuer les geste de décoaptation (6 à 8x/jour) (fig.2), réalisable pour toutes les interventions SAUF pour les prothèses d’épaules “inversées“
  • effectuer des mouvements pendulaires (6 à 8x/jour) (fig.3), faisables dans tous les cas d’interventions sur l’épaule
  • ne jamais rester crispé coude fléchis sans attelle;
  • se regarder régulièrement dans une glace pour contrôler si une ascension de l’épaule ne se produit pas (crispation)
  • dormir plutôt sur le dos et dossier sur-élevé, bras posé à côté éventuellement sur un coussin.

pour plus de détails, se reporter à la page “auto-rééducation“

La décoaptation....
La décoaptation....
La décoaptation....
À retenir
  • La combinaison des trois types d’anesthésies ou « triple anesthésie » est un moyen très efficace de lutte contre la douleur
  • Les anti-inflammatoires ont une action directe sur le site opératoire mais sont souvent responsables de douleurs gastriques
  • Les antalgiques ont une action centrale (cérébrale) et sont d’autant plus efficaces s’ils sont pris à intervalle réguliers +++ ;
  • Il est nocif de chercher à supporter la douleur à tout prix !
  • En revanche, s’il n’y a pas de douleur après l’intervention, les antalgiques sont inutiles.
  • Le respect des consignes concernant les gestes, postures et la réalisation des exercices d’auto-rééducation sont des éléments fondamentaux d’une bonne maîtrise de la douleur
  • Votre participation au traitement et à l’évaluation de la douleur est essentielle
  • En suivant strictement notre protocole, nous observons que 90% des patients maîtrisent parfaitement leur douleur.
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