Epicondylites latérale et médiale

L’épicondylite latérale (anciennement “épicondylite“) ou tennis elbow touche 2% de la population générale et surtout entre 40 – 50 ans. Cette affection est la plus fréquente du domaine des troubles musculo-squelettiques rencontrés en pathologie professionnelle. En terme d’arrêt de travail, le coût pour la collectivité est considérable…

L’épicondylite est une inflammation du tendon appelé “court extenseur radial du carpe“  responsable du mouvement d’extension du poignet. Elle est déclenchée par les gestes répétés typiques de certaines activités (peinture, ponçage, talochage) …Il s’agit d’une pathologie de mécanisme encore imparfaitement compris par les scientifiques actuels. C’est la raison pour laquelle il existe de nombreux traitement médicaux, aucun n’étant miraculeux. (massages, physiothérapie, acupuncture, infiltration de cortisone, PRP, ondes choc..).

Les opérations habituelles donnent de meilleurs résultats dans l’ensemble que ces traitements médicaux mais sont agressives. Les nouvelles opérations par arthroscopie sont plus efficaces et moins agressives que les anciennes opérations. 

L’épicondylite médiale (anciennement “épitrochléïte“) touche moins souvent la population que la forme précédente mais y est souvent associée. Elle correspond à l’inflammation du tendon de “l’inclinaison ulnaire du carpe“ qui correspond à des mouvements répétés tels que le travail au marteau mais aussi au geste du golfeur. La pathologie est aussi imparfaitement comprise… Les traitements médicaux sont les mêmes que pour la forme latérale, il n’ya en revanche pas, à ce jour, de traitement arthroscopique.

Le diagnostic clinique des épicondylites latérales ou médiale. 

Les tendons des muscles animant les doigts et le poignet sont concernés. Le phénomène se traduit donc par des douleurs souvent d’apparition brutale lors de mouvement de relèvement/flexion du poignet (et des doigts parfois), ce qui représente un geste extrêmement fréquent dans la vie quotidienne, ne serait que pour la préhension de n’importe quel objet. La douleur peut aussi être provoquée par la tenue ferme en main (poing serré) d’un objet surtout s’il est lourd et d’autant plus s’il est vibrant ou s’il représente un porte à faux (raquette de tennis, club de golf, pinceau, marteau). 

Le diagnostic imagerique des épicondylites. 

L’échographie et l’IRM objectivent en général les phénomènes inflammatoires ou dégénératifs. Cela permet de distinguer les épicondylites des épicondylalgies isolées qui peuvent correspondre à des douleurs rapportées (bien connues en acupuncture par exemple..), et qui seront peu influencées par les traitements locaux sur les tendons épicondyliens. (le problème venant d’ailleurs…)

On en distingue deux groupes, les traitements “anti inflammatoires“ plutôt utilisés en phase initiale et les traitement “pro inflammatoires“ utilisés en général à la phase chronique.

• Thérapeutiques anti inflammatoires: médicaments classique anti inflammatoires, gel locaux, physiothérapie (ultra sons, massages), infiltration de corticoïdes, repos tendineux par immobilisation en attelle de poignet…Ils vont en principe plutôt être efficaces à la phase de début de l’inflammation du tendon, soit dans les 6 premières semaines. Le principe étant de tenter d’enrayer l’évolution vers la chronicisation.
• Thérapeutiques pro inflammatoires: massage transverse profond en kinésithérapie (MTP), ondes de choc externes, injection locale de plasma riche en plaquettes (PRP), section ou allongement de tendons par chirurgie ouverte classique, micro-débridement par coblation sous arthroscopie.. Ils ont comme principe de relancer le processus inflammatoire pour pousser le tendon à évoluer vers la cicatrisation. Ce sont des traitements qui mettent du temps à faire leur effet car dépendant de la mise en route du processus de cicatrisation. (En général 6 semaines)

• L’association de l’épicondylite latérale à une compression de la branche profonde du nerf radial n’est pas rare. Elle est évoquée quand les douleurs du coude ont tendance à se propager vers le poignet et surtout s’il apparaît des fourmillements ou douleurs sur le dos du pouce et de l’index. Un bilan EMG est alors recommandé. Un geste chirurgical spécifique vis à vis de ce nerf (neurolyse) est alors indiqué.

• L’association d’une épicondylite médiale à une compression du nerf ulnaire est possible aussi. Elle est évoquée quand les douleurs du coude ont tendance à se propager vers le poignet et surtout s’il apparaît des fourmillements/douleurs aux 5e et 4e doigts. Un bilan EMG est alors recommandé. Un geste chirurgical spécifique vis à vis de ce nerf (neurolyse) est alors indiqué.

Suites post opératoires

• L’intervention est effectuée en chirurgie ambulatoire (sortie le jour même)
• L’attelle de poignet doit être conservée les 6 premières semaines jour et nuit de préférence, le coude ne doit jamais être immobilisé.
• La rééducation n’est pas nécessaire au début et non systématique ensuite.
• la reprise du volant est possible rapidement mais sans porter l’attelle !!

– Ablation des fils vers le 10e jours de l’opération.

• Des progrès dans la récupération de la fonction du coude peuvent se faire pendant plus de 6 mois

La reprise des activités

• On peut commencer à reprendre les activités domestiques habituelles au début du 2e mois, voire un peu avant avec l’attelle de poignet. 
• Les appareils vibrants peuvent poser des problèmes pendant 3-4 mois.
• Les sports à risques (tennis, etc…) nécessitent souvent une interruption de 3 mois. Il faut se fier à ce que l’on ressent. Faire un test est sans danger.

Le pronostic final

Il s’agit d’une pathologie difficile à soigner, le traitement arthroscopique paraît être une des meilleures solutions. Toutefois le résultat va dépendre de nombreux facteurs:

• durée de l’évolution avant l’opération: la période idéale pour opérer se situe entre le 6e et le 9e mois du début des symptômes (90% de réussite), au delà de cette durée, les résultats sont moins bons, après 3 ans d’évolution le résultat est incertain..
• poste professionnel: la manipulation d’appareils vibrants , le ponçage , le martelage, la peinture… sont des activités très exigeantes et peuvent parfois ne pas être reprises.
• l’absence de causes mécaniques évidentes est de mauvais pronostic (situation de l’épicondylalgie sans preuves à l’imagerie)
• Tennis elbow typique: la reprise du tennis est quasiment toujours possible mais il peut arriver qu’un an d’arrêt d’activité soit nécessaire. (habituellement 4 mois)

Les complications spécifiques à cette intervention:

• Hématome post opératoire: il correspond au saignement après l’opération. Il est parfois important surtout s’il y a prise de médicaments anticoagulants. 
• L’infection de la zone opératoire est une complication tout à fait exceptionnelle
• Blessure accidentelle des nerfs au voisinage du coude: Complication exceptionnelle pouvant occasionner douleur, perte de sensibilité, voire de motricité d’une partie du bras, parfois définitives. (essentiellement en cas d’arthroscopie)
• Le syndrome de loge: gonflement de l’avant bras nécessitant un traitement rapide. Rare.
• Raideur et douleur du coude (algodystrophie), complication pénible mais non grave retrouvée avec ou sans intervention sur les membres.

La liste des risques énumérés ci-dessus n’est pas exhaustive. Votre chirurgien se tient à votre disposition pour discuter des avantages et inconvénients du choix de se faire opérer d’une épicondylite sous arthroscopie (rapport bénéfice-risque).

Le choix des différents traitements de l’épicondylite latérale:

On l’a vu les solutions sont nombreuses… ce qui signifie en général – ceci étant vrai pour toute la médecine – qu’aucune solution ne relève du miracle. La raison fondamentale étant notre relative incompréhension du déterminisme de cette maladie, même si des facteurs favorisants de sur-utilisation sont connus (sports, profession exposées).

Au vu des différents travaux de recherche, il apparaît de plus en plus clair que le fait de recourir aux traitements non chirurgicaux de manière trop prolongée était inutile et diminuait les chances d’obtenir un résultat favorable une fois la chirurgie effectuée.

Ainsi, il devient raisonnable d’envisager la chirurgie entre le 6e et le 9e mois d’une évolution continue, surtout si aucun traitement médical n’est efficace. 

Toute chirurgie appliquée après 18 mois d’évolution comportera un taux d’échec d’environs 30%. 

Le choix entre chirurgie classique et arthroscopie pour le traitement de l’épicondylite latérale:

Les récentes publications écrites et orales font état d’une supériorité du traitement par coblation arthroscopique sur les autres traitements chirurgicaux classiques.

Toutefois, toutes les situations ne peuvent bénéficier du traitement arthroscopique.

• Indication du traitement par coblation arthroscopique:

• Atteinte isolée des tendons épicondyliens latéraux

• Dans les autres cas, traitement par chirurgie classique avec coblation par multi perforations.

• Atteinte es tendons épicondyliens latéraux + compression de la branche profonde du nerf radial et/ou atteinte des tendons épi condyliens médians (épitrochléïte).

Références: 

• Résultat du traitement arthroscopique de l’épicondylite latérale: vers une chirurgie plus précoce? L.Soeur, P. Desmoineaux, A. Devillier, N. Pujol, P. Beaufils. Rev Chir orthop déc 2016. DOI article original: http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2016.05.017.