Dr Daniel Nérisson Dr Daniel Nérisson
Prothèses totale « inversée » : pour l’omarthrose excentrée / destruction totale de la coiffe

Prothèses totale « inversée » : pour l’omarthrose excentrée / destruction totale de la coiffe

Omarthrose excentrée et/ou destruction totale de la coiffe

= arthrose de l’articulation entre l’humérus et l’omoplate avec destruction de la coiffe des rotateurs

 

  • La zone malade arthrosique (disparition du cartilage) est généralisée à toutes les articulations entre la tête humérale et l’omoplate (zone rouge), elle est dite « excentrée » car la tête humérale n’est plus retenue et vient buter contre l’acromion.
  • La coiffe est totalement détruite.
  • La fonction de l’épaule est très perturbée.
  • À un certain stade, les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires ainsi que les infiltrations ne suffisent plus et l’intervention devient nécessaire, seule possibilité pour calmer la douleur et récupérer la fonction du bras.
  • Age moyen de survenue : > 75 ans.
Fig.1: arthose généralisée et dislocation de l'articulation (en rouge) 
Fig.1: arthose généralisée et dislocation de l'articulation (en rouge) 
Fig.2: Tendons de la coiffe détruits
Fig.2: Tendons de la coiffe détruits
Fig.1: arthose généralisée et dislocation de l'articulation (en rouge) 
Fig.2: Tendons de la coiffe détruits

Les interventions: PTE inversées simple ou avec Transfert tendineux

PTE: prothèse totale d’épaule

PTE inversée simple

  • Peut fonctionner avec le muscle deltoïde seul qui est volontairement mis en tension par un abaissement du centre de rotation de l’épaule de 1 à 2 cm.
  • Une incision est réalisée à la partie supérieure de l’épaule, le muscle deltoïde est écarté.
  • La tête humérale est ôtée et l’humérus et l’omoplate sont préparés pour recevoir les deux parties de la prothèse.
  • La sphère métallique (CrCo) (en noir) est implantée sur la partie de l’omoplate appelée glène tandis que la partie concave en polyéthylène (en bleu) est fixée à une tige en titane implantée dans l’os de l’humérus (fig.1).
  • Le tendon du sous scapulaire est préservé ou réparé une fois la prothèse en place.
  • Le tendon sous-épineux est partiellement réparé ou préservé quand c’est possible (fig.2)
  • Fermeture de la peau avec fils ou agrafes.
  • Le plus souvent aucun drain n’est mis en place.
Fig.1: PTE inversée: ne reproduit pas la forme de l'humérus
Fig.1: PTE inversée: ne reproduit pas la forme de l'humérus
Fig.2: PTE inversée et réparation du tendon IS
Fig.2: PTE inversée et réparation du tendon IS
Fig.1: PTE inversée: ne reproduit pas la forme de l'humérus
Fig.2: PTE inversée et réparation du tendon IS

PTE inversée avec transfert du tendon grand dorsal

  • L’intervention commence par le détournement du tendon terminal du muscle grand dorsal qui est accroché à la partie interne de l’os de l’humérus pour aller le fixer à sa partie externe… Ce geste permettra la restauration d’une fonction essentielle souvent perdue en cas de grande destruction de coiffe: la rotation externe.
  • Une incision est réalisée à la partie antérieure de l’épaule et s’étend vers le creux de l’aisselle.
  • Le tendon du grand dorsal est récupéré , passé en arrière de l’os de l’humérus puis fixé latéralement.
  • Puis suit la pose de la PTE inversée comme décrit ci-dessus, en préservant le tendon sous-scapulaire situé en avant (il n’est pas sectionné).

 

PTE inversée et transfert du tendon grand dorsal
PTE inversée et transfert du tendon grand dorsal

Suites post opératoires et reprises des activités

Suites post opératoires pour la PTE inversée simple

  • Le séjour à la clinique est en moyenne de 4-5 jours principalement en raison d’un âge avancé.
  • L’attelle doit être ôtée rapidement. Il n’y a aucune réparation tendineuse donc aucune déchirure à craindre. Des mouvements d’auto rééducation sont recommandés et des fiches informatives d’auto rééducation sont distribuées.
  • La rééducation débute immédiatement après l’opération.
  • La reprise du volant est en général possible le 3e mois
  • Une réelle utilisation du bras est possible dès le 1er mois.
  • Des progrès dans la récupération de la fonction de l’épaule peuvent se faire pendant près d’un an. La récupération finale permet d’escompter une fonction d’environ 60 à 80% de celle d’une épaule normale pour l’âge.

Suites post opératoires pour la PTE inversée avec transfert du grand dorsal

  • Le séjour à la clinique est en moyenne de 3 jours principalement en raison d’un âge avancé.
  • L’attelle doit être ôtée uniquement pour les exercices quotidiens surtout limités à un mouvement pendulaire le premier mois. Sinon, elle est conservée 1 mois même à domicile, ce qui n’empêche pas de petits mouvements notamment se laver s’habiller et prendre son repas.  Il ne faut pas exercer de tractions sur le transplant tendineux donc éviter formellement toute rotation interne pendant 6 semaines (main dans le dos). Des mouvements d’auto rééducation sont toutefois recommandés et des fiches informatives d’auto rééducation sont distribuées.
  • La rééducation débute immédiatement 1 mois après l’opération.
  • La reprise du volant est en général possible le 3e mois
  • Une réelle utilisation du bras est possible dès le 2e mois.
  • Des progrès dans la récupération de la fonction de l’épaule peuvent se faire pendant près d’un an. La récupération finale permet d’escompter une fonction d’environ 80% de celle d’une épaule normale pour l’âge.

La reprise des activités

  • le but est de pouvoir reprendre des activités courantes raisonnables… et rapidement en cas de PTE inversée simple ! Les travaux de force et les activités sportives brutales peuvent occasionner une contrainte excessive sur l’implant et occasionner son descellement prématuré de l’os, nécessitant un remplacement. Éviter de manipuler des charges supérieures à 15 kg. Attention aux valises !
  • En dehors de tout excès la prothèse a une durée de vie de 10 à 15 ans à l’heure actuelle.
  • Les activités douces sont possibles et recommandées (natation, marche, etc…). Pour le ski et le vélo le risque est lié à la chute. Les sports sollicitant spécialement le membre supérieur menacent la durée de vie de la prothèse (tennis, golf, etc…).

Intérêt de la conservation ou de la restauration des rotations dans la pose d'une PTE inversée

Obtenir ou conserver la rotation interne: préservation du tendon sous-scapulaire

  • la destruction du tendon sous-scapulaire, situé à l’avant de l’épaule et dont la fonction est d’assurer la rotation interne ne permet plus d’avoir la possibilité de mettre la main derrière le dos. Sa réparation quand elle est possible et surtout sa préservation (ne pas le sectionner) permet d’obtenir un meilleur résultat dans la mobilité des PTE inversées.

 

Intérêt de la restauration de la rotation externe (fig.1 à 5)

  • la destruction des tendons situés à l’arrière de l’épaule dont la fonction est d’assurer la rotation externe ne permet d’avoir la possibilité de mettre la main en l’air (dévisser une ampoule) et notamment de la mettre derrière la tête. La réparation quand elle est possible et surtout la restauration par transfert tendineux du grand dorsal permettent en restaurant cette fonction d’améliorer considérablement le résultat de l’intervention.
  • Cette intervention n’est cependant pas toujours réalisable.

 

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Fig.1: Absence de PTE, le bras ne monte pas
Fig.1: Absence de PTE, le bras ne monte pas
Fig.2: PTE sans restauration de la rotation externe, le coude monte sans la main 
Fig.2: PTE sans restauration de la rotation externe, le coude monte sans la main 
Fig.3: Conditions normales = équilibres entre rotateurs externe et interne
Fig.3: Conditions normales = équilibres entre rotateurs externe et interne
Fig. 4: Perte des rotateurs externe (croix rouge sur bleu clair) = la main tourne vers le ventre
Fig. 4: Perte des rotateurs externe (croix rouge sur bleu clair) = la main tourne vers le ventre
Fig.5: transfert du grand dorsal = restauration de la rotation externe
Fig.5: transfert du grand dorsal = restauration de la rotation externe
Fig.1: Absence de PTE, le bras ne monte pas
Fig.2: PTE sans restauration de la rotation externe, le coude monte sans la main 
Fig.3: Conditions normales = équilibres entre rotateurs externe et interne
Fig. 4: Perte des rotateurs externe (croix rouge sur bleu clair) = la main tourne vers le ventre
Fig.5: transfert du grand dorsal = restauration de la rotation externe

Les complications spécifiques à la pose d'une PTE inversée

  • Raideur articulaire : en cas de rééducation post opératoire insuffisante. La mobilité après pose de la prothèse peut cependant être longue à retrouver sans que cela soit particulièrement inquiétant.
  • Hématome post opératoire : il correspond au saignement après l’opération. Il est parfois important surtout s’il y a prise de médicaments anticoagulants. La nécessité de transfuser existe mais reste rare tout comme la reprise chirurgicale pour évacuation de l’hématome.
  • La luxation de la prothèse : comme une épaule normale, la prothèse peut se luxer suite à certains mouvements forcés. Complication rare.
  • L’infection de la prothèse est une complication rare mais sévère, il y en a de 2 types :
    • Soit elle apparaît dans les jours qui suivent l’opération, sa détection précoce permet alors parfois de se contenter d’un lavage chirurgical sans toucher à l’implant. Il est suivit
      d’une antibiothérapie de quelques semaines.
    • Soit elle apparaît tardivement, plusieurs mois ou années après l’intervention, le diagnostic est en général tardif, parfois difficile à faire et la reprise chirurgicale pour changement de la prothèse est nécessaire. Il est suivit d’une antibiothérapie de plusieurs mois.
  • Blessure accidentelle des nerfs au voisinage de l’épaule : Complication exceptionnelle pouvant occasionner douleur, perte de sensibilité, voire de motricité d’une partie du bras ou des doigts.
  • La phlébite du membre supérieur : formation de petits caillots de sang dans les veines profondes du bras nécessitant la prescription d’anticoagulants. Complication exceptionnelle.

La liste des risques énumérés ci-dessus n’est pas exhaustive. Les taux de complications sont faibles. Votre chirurgien se tient à votre disposition pour discuter des avantages et inconvénient du choix de se faire poser une prothèse d’épaule (rapport bénéfice-risque).

À retenir
  • Ne reproduisent pas la forme de l’articulation de l’épaule ;
  • Permettent de stopper les douleurs et de redonner une fonction minimale à des épaules ayant totalement perdu leur mobilité ;
  • Elles sont donc bien souvent la seule solution pour la préservation de l’autonomie de vie, de manière assez rapide;
  • Leurs performances peuvent être améliorées par des techniques de préservation ou de transferts tendineux.
Secrétariat du Dr Daniel Nérisson
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