ANATOMIE
L’épaule correspond à l’articulation entre l’omoplate, l’humérus et la clavicule.
Un sac fibreux, la capsule, entoure l’articulation. Ce sac est étanche et contient le liquide synovial, véritable lubrifiant. Les mouvements de l’épaule et du bras sont commandés par plusieurs nerfs.
La « motorisation » de l’épaule est assurée par de très nombreux muscles (deltoïde, pectoral, etc…), mais surtout par 5 tendons reliés à des muscles essentiels qui constituent la coiffe des rotateurs :
En conditions normales, le tendon du SS coulisse dans un tunnel osseux dont le plafond est constitué par l’acromion (acr), le tout étant recouvert par le muscle deltoïde (De).
ASPETS PATHOLOGIQUES
Si un tendon s’épaissit par le fait d’une inflammation (par frottement excessif dans le tunnel ou par altération de la structure), un conflit sous acromial apparaît ce qui déclenche une irritation progressive de ce tendon (Fig. 1).
Cette irritation s’appelle une tendinopathie de coiffe.
Dans un premier temps cette tendinopathie sera sans rupture.
Dans certains cas, pour des raisons encore mal connues, une calcification peut apparaître au sein du tendon enflammé (généralement le sus épineux). Cette évolution, est typique des patients plus jeunes (entre 35 et 55ans). Si bien souvent cette calcification disparaît spontanément, elle peut aussi quelquefois persister et provoquer lors de son évacuation des phénomènes douloureux très conséquents… (Fig.4 et 5)
Une arthrose entre l’acromion et la clavicule est souvent associée (AC).
Si la situation continue à s’aggraver, le tendon déchire et une rupture plus ou moins complète se constitue, elle sera d’abord partielle puis complète, véritable perforation. (Fig. 2 et 3).
L’évolution naturelle se fait ensuite vers un élargissement progressif aux autres tendons voisins.
Que l’on répare ou non des tendons, l’intervention se fait sous arthroscopie (pas d’ouverture, de 2 à 5 petites incisions de 5 à 8 mm). Plusieurs gestes sont en général nécessaires et sont souvent associés entre eux selon la nécessité. Le détail de votre intervention vous sera donné après qu’elle ait eu lieu par votre chirurgien (une fiche informative post OP vous sera fournie).
Indication opératoire : l’intervention devient nécessaire quand le traitement médical (médicaments, kinésithérapie, infiltrations) ne parvient pas à vous soulager. Elle sera d’autant plus recommandée qu’une rupture complète d’un tendon est constatée.
L’acromioplastie (AP) : c’est l’abrasion de la face inférieure de l’acromion (élargissement du tunnel) à l’aide d’une petite fraise motorisée. Le frottement du tendon sous l’acromion va diminuer et le processus inflammatoire décroître.
L’arthroplastie acromio-claviculaire (AC) : en cas d’arthrose de cette articulation, on procède au nettoyage de celle ci grâce à l’utilisation de cette même fraise. Une nouvelle articulation apparaîtra, plus rudimentaire mais fonctionnelle.
L’ablation de calcifications : parfois la tendinopathie s’accompagne de dépôts calcaires qui sont douloureux. En cas d’échec du traitement médical leur ablation devient nécessaire. Une rupture peut faire suite à cette ablation quand la calcification est volumineuse. Elle sera réparée immédiatement.
Technique de réparation de(s) tendon(s). (SS, IS, SSC )
Quand cela est possible, la réparation d’une rupture est toujours préférable à son absence.
La faisabilité de cette réparation est évaluée par IRM ou athro-scanner, mais des imprévus quand à la qualité tendineuse rencontrée durant l’intervention sont possibles : l’intervention planifiée peut donc différer de celle effectivement réalisée ! De petites vis (en titane ou résorbables) munies de fils sont introduite dans l’os de l’humérus. Des passe-fils miniaturisés permettent de fixer le tendon à l’os.
Le tendon du Long Biceps (LBi) peut être très douloureux s’il est inflammatoire, il évolue indépendamment des autres et a son traitement propre.
Sa rupture n’est pas inquiétante car il est doublé par le tendon du court biceps qui est très solide et jamais malade.
Le geste qui sera choisi lors de l’intervention n’est pas obligatoirement celui qui aura été planifié avant l’opération, c’est la qualité de ce tendon qui déterminera le traitement le plus adapté.
En général :
De façon non exhaustive en excluant celles qui sont liées à l’acte d’anesthésie :
Le taux de satisfaction des patients opérés de la coiffe des rotateurs est de plus de 90 personnes sur 100.
L’inflammation est un processus biologique complexe normal permettant la phase suivante: la cicatrisation d’intervenir. Ce phénomène courant est aisé à comprendre si on se réfère à l’exemple d’une blessure de la peau : il s’accompagne toujours de douleurs, de rougeur, de gonflement et de la perte du fonctionnement de la zone en question.
Quand il se produit dans une articulation comme l’épaule, suite à une maladie ou à une opération, seule la douleur est perceptible ainsi que la diminution de la fonction (l’épaule ne bouge plus ou alors moins bien).
Au niveau d’une épaule, il n’est alors pas rare de pouvoir retrouver cette inflammation au niveau de zones bien précises mises en évidence par le médecin et les différents examens (écho, scanner, IRM).
Situation inflammatoire normale en cas de maladie ou après une opération avec processus inflammatoire localisés en différentes zones malades :
Le patient peut souvent retrouver les différents points douloureux avec grande précision.
Quand ce processus inflammatoire devient excessif en intensité et en durée, on parle alors de phénomène neuro-algodystrophique ou algodystrophie. Ce phénomène, d’une grande complexité et encore incomplètement élucidé, correspond approximativement à une réaction inflammatoire trop puissante et trop tardive de l’organisme, donc à un dérèglement de la réponse à l’agression (maladie, opération). Il est propre à chacun et appartient à son système de défense, tout comme l’allergie ou les maladies auto- immunes correspondent à un certain dérèglement du système immunitaire.
L’algodystrophie survient après une période d’évolution normale après une intervention (en général 10-30 jours). Elle est en général plus douloureuse que la douleur de la maladie ou celle de l’opération et particulièrement mal vécue, associée à une anxiété marquée. Elle peut être imaginée sous la forme d‘une diffusion à toute l’épaule et non plus en zones bien précises.
La raideur de l’épaule ou diminution de la mobilité, accompagne les phénomènes de cicatrisation. La cicatrisation est le processus permettant d’accéder à la guérison qui suit l’inflammation. Il est donc normal. Biologiquement il s’accompagne de production de fibrine qui est une colle naturelle de l’organisme extrêmement solide. Dans l’exemple de la blessure de la peau, elle apparaît sous forme de croûte qui recouvre la plaie et sous laquelle la peau va se reformer.
Dans une articulation ou au niveau des tendons cette colle sera plus élastique mais efficace et souvent produite en excès ce qui provoque des raideurs de l’articulation en raison de dépôt de colle non souhaitable dans certaines zones. Cela se traduit par la difficulté à bouger son épaule après une opération : cette raideur est aussi une auto-protection contre une mobilité excessive qui pourrait menacer la cicatrisation des structures réparées.
Quand ce processus de dépôt de colle est vraiment excessif, il se produit une raideur très importante, anormale, véritable « hyper cicatrisation » aboutissant à un blocage plus ou moins complet de l’épaule appelé « capsulite rétractile ». Ce phénomène survient tardivement entre le 2e et le 3e mois après l’opération et souvent après un passage en algodystrophie.
La tendance actuelle est de regrouper les algodystrophies et capsule rétractile au sein d’un même ensemble: le Syndrome Douloureux complexe régional (SDCR).
Dans une épaule normale (Fig. 1), le sac articulaire (ou capsule) contenant le liquide articulaire de lubrification (liquide synovial huileux) est ample et possède des replis permettant les mouvements des pièces articulaires.
Lors d’une raideur par capsulite rétractile (Fig. 2), les replis sont envahis de colle et la capsule articulaire ne peut plus se déplisser lors des mouvements (elle est rétrécie), l’articulation est alors plus ou moins bloquée.
Dans la majorité des cas les tendons cicatrisent bien une fois fixés par le geste chirurgical sur leur empreinte osseuse normale. Rappelons qu’il n’existe pas de re-fixation naturelle après arrachage d’un tendon de son attache osseuse.
Mais il peut arriver que cette fixation ne soit pas assez solide et qu’à la faveur de certaines circonstances le tendon déchire à nouveau aboutissant à une nouvelle rupture (récidive).
Il reste une épaisseur variable de tendon qui n’est pas totalement perforé mais qui prend parfois un aspect poreux. Il sera plus ou moins amincis et fragilisé, ce qui le rend douloureux (Fig. 3 cercle bleu).
Il y a 2 formes :
Traitement chirurgical :
Le trou constitué est de petite taille et sera vraisemblablement facile à combler en tirant sur le tendon rétracté et en le fixant sur son empreinte osseuse normale.
Technique chirurgicale :
Résultats : plus de 90% d’excellents résultats.
Le trou constitué est de grande taille et sera vraisemblablement difficile à combler en tirant sur les tendons rétractés qui ont tendance à perdre leur élasticité.
Technique chirurgicale:
Résultats : plus de 80% d’excellents résultats mais très dépendant de l’ancienneté de la déchirure.
Le trou constitué est de grande taille et le tendon central (SS) a disparu tant il est dégénéré : il est irréparable.
Technique chirurgicale :
Résultats : plus de 70% d’excellents résultats mais très dépendants de l’ancienneté de la déchirure. Les tendons réparés en avant et en arrière peuvent en partie compenser l’action du tendon central disparu.
Le trou constitué est de grande taille mais situé en arrière perturbant totalement l’élévation du bras. Le tendon principal est l’infra épineux et son rôle ne peut être compensé par les autres tendons voisins.
Technique chirurgicale :
Résultats : plus de 80% d’excellents résultats.
Quand le tendon du supra épineux (SS) est irréparable et que les autres sont en bon état, la situation est souvent tolérée et aucun geste chirurgical nécessaire. Mais il peut arriver dans de rares cas que cette situation soit mal tolérée par le patient, engendrant douleur et mauvaise fonction. Une alternative est alors parfois proposée sous la forme de “greffe de tendon“. La greffe peut provenir d’un prélèvement de tendon à proximité du genou (tendon du fascia lata) ou être constituée d’un tendon “ artificiel“ (greffe de peau animale stérilisée par rayons gamma, appelée allogreffe dermique).
Les résultats de ces allogreffes sont encourageants et soulagent les patients mais le recul sur cette intervention encore récente est faible.
La rupture présente ici de nombreux effilochages correspondant à un tissus tendineux dévitalisé. C’est l’aspect « natif » observé en imagerie. (echo, IRM…) (Fig. 1).
Le geste chirurgical va nécessiter un nettoyage complémentaire de manière à réparer et refixer une zone de tendons sains (Fig. 2).
Ainsi débarrassé des tissus dévitalisés sans valeur, la rupture, même si plus grande, peut être réparée (Fig. 3).
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