Dr Daniel Nérisson Dr Daniel Nérisson
Tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Tendinopathies de la coiffe des rotateurs

1. Anatomie et aspects pathologiques

L’épaule correspond à l’articulation entre l’omoplate, l’humérus et la clavicule.

Un sac fibreux, la capsule, entoure l’articulation. Ce sac est étanche et contient le liquide synovial, véritable lubrifiant. Les mouvements de l’épaule et du bras sont commandés par plusieurs nerfs.

La « motorisation » de l’épaule est assurée par de très nombreux muscles (deltoïde, pectoral, etc…), mais surtout par 5 tendons reliés à des muscles essentiels qui constituent la coiffe des rotateurs :

  • Le tendon supra épineux (SS),
  • Le tendon infra épineux (IS),
  • Le tendon sous scapulaire (SSC),
  • Le tendon du long Biceps (LBi),
  • Le tendon du petit rond (TM).

En conditions normales, le tendon du SS coulisse dans un tunnel osseux dont le plafond est constitué par l’acromion (acr), le tout étant recouvert par le muscle deltoïde (De).

les 5 tendons de la coiffe des rotateurs
les 5 tendons de la coiffe des rotateurs

Si un tendon s’épaissit par le fait d’une inflammation (par frottement excessif dans le tunnel ou par altération de la structure), un conflit sous acromial apparaît ce qui déclenche une irritation progressive de ce tendon (Fig. 1).

Cette irritation s’appelle une tendinopathie de coiffe.

Dans un premier temps cette tendinopathie sera sans rupture.

Une arthrose entre l’acromion et la clavicule est souvent associée (AC).

Si la situation continue à s’aggraver, le tendon déchire et une rupture plus ou moins complète se constitue, elle sera d’abord partielle puis complète, véritable perforation. (Fig. 2 et 3).

L’évolution naturelle se fait ensuite vers un élargissement progressif aux autres tendons voisins.

Fig. 1 : épaississement du tendon par le fait d’une inflammation
Fig. 1 : épaississement du tendon par le fait d’une inflammation
Fig. 2 : rupture partielle
Fig. 2 : rupture partielle
Fig. 3 : rupture transfixiante (perforation)
Fig. 3 : rupture transfixiante (perforation)
Fig. 1 : épaississement du tendon par le fait d’une inflammation
Fig. 2 : rupture partielle
Fig. 3 : rupture transfixiante (perforation)

2. L'intervention : les différents gestes réalisés au niveau des tendons de la coiffe

Que l’on répare ou non des tendons, l’intervention se fait sous arthroscopie (pas d’ouverture, de 2 à 5 petites incisions de 5 à 8 mm). Plusieurs gestes sont en général nécessaires et sont souvent associés entre eux selon la nécessité. Le détail de votre intervention vous sera donné après qu’elle ait eu lieu par votre chirurgien (une fiche informative post OP vous sera fournie).

Indication opératoire : l’intervention devient nécessaire quand le traitement médical (médicaments, kinésithérapie, infiltrations) ne parvient pas à vous soulager. Elle sera d’autant plus recommandée qu’une rupture complète d’un tendon est constatée.

L’acromioplastie (AP) : c’est l’abrasion de la face inférieure de l’acromion (élargissement du tunnel) à l’aide d’une petite fraise motorisée. Le frottement du tendon sous l’acromion va diminuer et le processus inflammatoire décroître.

L’arthroplastie acromio-claviculaire (AC) : en cas d’arthrose de cette articulation, on procède au nettoyage de celle ci grâce à l’utilisation de cette même fraise. Une nouvelle articulation apparaîtra, plus rudimentaire mais fonctionnelle.

L’ablation de calcifications : parfois la tendinopathie s’accompagne de dépôts calcaires qui sont douloureux. En cas d’échec du traitement médical leur ablation devient nécessaire. Une rupture peut faire suite à cette ablation quand la calcification est volumineuse. Elle sera réparée immédiatement.

En vert, gestes d'abrasion osseuse de l'os de l'omoplate
En vert, gestes d'abrasion osseuse de l'os de l'omoplate

Technique de réparation de(s) tendon(s). (SS, IS, SSC )

Quand cela est possible, la réparation d’une rupture est toujours préférable à son absence.

La faisabilité de cette réparation est évaluée par IRM ou athroscanner, mais des imprévus quand à la qualité tendineuse rencontrée durant l’intervention sont possibles : l’intervention planifiée peut donc différer de celle effectivement réalisée ! De petites vis (en titane ou résorbables) munies de fils sont introduite dans l’os de l’humérus. Des passe-fils miniaturisés permettent de fixer le tendon à l’os.

Réparation de tendon: perforation
Réparation de tendon: perforation
Réparation de tendon: récupération des fils
Réparation de tendon: récupération des fils
Réparation de tendon: perforation
Réparation de tendon: récupération des fils

3. L'intervention : les différents gestes réalisés sur le tendon du biceps

Le tendon du Long Biceps (LBi) peut être très douloureux s’il est inflammatoire, il évolue indépendamment des autres et a son traitement propre.

Sa rupture n’est pas inquiétante car il est doublé par le tendon du court biceps qui est très solide et jamais malade.

  • Ténotomie : on effectue l’ablation simple de la partie abîmée. Un signe de « popeye » peut survenir.
  • Ténodèse : on effectue une réparation de ce tendon qui est alors fixé sur la tête de l’humérus, par exemple par une vis.

Le geste qui sera choisi lors de l’intervention n’est pas obligatoirement celui qui aura été planifié avant l’opération, c’est la qualité de ce tendon qui déterminera le traitement le plus adapté.

Le tendon Long Biceps (LBi) est secondé par un tendon plus solide et jamais malade, le Court Biceps (CBi)
Le tendon Long Biceps (LBi) est secondé par un tendon plus solide et jamais malade, le Court Biceps (CBi)
Inflammation du tendon LBi dans sa gouttière de glissement
Inflammation du tendon LBi dans sa gouttière de glissement
Exemple de réparation du LBi (=Ténodèse) par une vis
Exemple de réparation du LBi (=Ténodèse) par une vis
Le tendon Long Biceps (LBi) est secondé par un tendon plus solide et jamais malade, le Court Biceps (CBi)
Inflammation du tendon LBi dans sa gouttière de glissement
Exemple de réparation du LBi (=Ténodèse) par une vis

4. Les suites post opératoires

  • S’il y a un cathéter, il est conservé en général pendant les deux premiers jours de votre retour à domicile, il faut vous référer aux consignes fournies par votre anesthésiste.
  • Le pansement chirurgical est laissé 7 jours et supporte la douche. Il est ôté par l’infirmière de ville au 7e jour.
  • Les consignes pour votre auto rééducation vous sont données par nos kinésithérapeutes avant et après l’opération, à J-10, J+1 et J+15.
  • Des fiches informatives d’auto rééducation seront fournies lors de votre départ.
  • Une 2e fiche d’information, correspondant exactement au geste qui a été fait vous est remise avant votre retour à domicile, elle contient toutes les consignes de rééducation et les détails de l’opération.

En général :

  • Utilisez votre bras mais prudemment durant le premier mois, en respectant l’espace de liberté autorisé (dessin), les gestes domestiques courants sont faisables et bénéfiques.
  • L’attelle n’est utilisée que pour sortir ou pour les moments de fatigue.
  • Reprise du volant dans le 2e mois, plus aisée si épaule droite.
  • Reprise du travail entre 3e et 6e mois, dépendant beaucoup du type de travail.
  • Sports sollicitant l’épaule : certains, comme la natation peuvent être repris dès le 2e mois, d’autres doivent inciter à la prudence, à discuter au cas par cas avec votre chirurgien.

5. Les complications de la chirurgie de la coiffe des rotateurs

De façon non exhaustive en excluant celles qui sont liées à l’acte d’anesthésie :

  • Douleurs intenses et réactions inflammatoires. Elles se manifestent en général vers la fin du premier mois post opératoire et peuvent parfois évoluer en algodystrophie. Le traitement est long. Là aussi, la convalescence est rallongée de plusieurs mois.
  • Raideur de l’épaule ou diminution de la mobilité. Un certain degré de raideur est normal au début. Grâce à l’auto rééducation puis à la rééducation, elle va disparaître peu à peu. Si elle persiste, elle peut parfois être importante et douloureuse (capsulite rétractile). Elle rallonge alors la récupération.
    Ces deux complications (1 & 2) sont les problèmes principaux rencontrés en cas d’opération de la coiffe des rotateurs. Ils apparaissent souvent ensemble. Leur prévention repose sur une qualité optimale de votre prise en charge et de votre implication dans votre traitement.
  • Infection articulaire : les risques de fixation d’un microbe sur la région opérée sont faibles mais pas nuls. Il s’agit des germes de la peau (surtout si elle est grasse). La prévention repose sur la nécessité absolue d’avoir pris un shampooing avant l’opération. Son traitement repose sur les antibiotiques souvent suffisants et parfois une reprise chirurgicale.
  • Hématome : épanchement de sang en provenance de l’articulation opérée qui s’étend sous la peau. Parfois importants et spectaculaires (surtout si vous prenez des médicaments fluidifiant le sang) mais inoffensifs la plupart du temps.
  • Cicatrisation du tendon réparé : elle intervient dans 80% des cas environ, dépendante de très nombreux facteurs qui ne sont pas tous prévisibles… l’absence de cicatrisation complète n’est pas forcément gênante. La récidive de rupture est possible, souvent liée à un geste brutal en cours de convalescence. Nous sommes là pour vous guider et vous informer le plus possible sur la nature des gestes dangereux pour l’épaule.
  • Les blessures de nerfs entourant les zones opératoires sont mentionnées dans la littérature scientifique mais tout à fait exceptionnelles.

Le taux de satisfaction des patients opérés de la coiffe des rotateurs est de plus de 90 personnes sur 100.

Parmi ces 6 complications énoncées, 3 méritent plus de précisions :

5.1. Douleurs intenses et réactions inflammatoires

L’inflammation est un processus biologique complexe normal permettant la phase suivante: la cicatrisation d’intervenir. Ce phénomène courant est aisé à comprendre si on se réfère à l’exemple d’une blessure de la peau : il s’accompagne toujours de douleurs, de rougeur, de gonflement et de la perte du fonctionnement de la zone en question.

Quand il se produit dans une articulation comme l’épaule, suite à une maladie ou à une opération, seule la douleur est perceptible ainsi que la diminution de la fonction (l’épaule ne bouge plus ou alors moins bien).

Au niveau d’une épaule, il n’est alors pas rare de pouvoir retrouver cette inflammation au niveau de zones bien précises mises en évidence par le médecin et les différents examens (écho, scanner, IRM).

Situation inflammatoire normale en cas de maladie ou après une opération avec processus inflammatoire localisés en différentes zones malades :

  • Tendon sus-épineux (SS) ;
  • Tendon du biceps (LBi) ;
  • Articulation AC gagnée par l’arthrose… (AC).

Le patient peut souvent retrouver les différents points douloureux avec grande précision.

Inflammation normale: elle se limite uniquement aux zones malades
Inflammation normale: elle se limite uniquement aux zones malades

Quand ce processus inflammatoire devient excessif en intensité et en durée, on parle alors de phénomène neuro-algodystrophique ou algodystrophie. Ce phénomène, d’une grande complexité et encore incomplètement élucidé, correspond approximativement à une réaction inflammatoire trop puissante et trop tardive de l’organisme, donc à un dérèglement de la réponse à l’agression (maladie, opération). Il est propre à chacun et appartient à son système de défense, tout comme l’allergie ou les maladies auto- immunes correspondent à un certain dérèglement du système immunitaire.

L’algodystrophie survient après une période d’évolution normale après une intervention (en général 10-30 jours). Elle est en général plus douloureuse que la douleur de la maladie ou celle de l’opération et particulièrement mal vécue, associée à une anxiété marquée. Elle peut être imaginée sous la forme d‘une diffusion à toute l’épaule et non plus en zones bien précises.

lgodystrophie: l'inflammation est excessive et diffuse
lgodystrophie: l'inflammation est excessive et diffuse

5.2. La raideur de l’épaule

La raideur de l’épaule ou diminution de la mobilité, accompagne les phénomènes de cicatrisation. La cicatrisation est le processus permettant d’accéder à la guérison qui suit l’inflammation. Il est donc normal. Biologiquement il s’accompagne de production de fibrine qui est une colle naturelle de l’organisme extrêmement solide. Dans l’exemple de la blessure de la peau, elle apparaît sous forme de croûte qui recouvre la plaie et sous laquelle la peau va se reformer.

Dans une articulation ou au niveau des tendons cette colle sera plus élastique mais efficace et souvent produite en excès ce qui provoque des raideurs de l’articulation en raison de dépôt de colle non souhaitable dans certaines zones. Cela se traduit par la difficulté à bouger son épaule après une opération : cette raideur est aussi une auto-protection contre une mobilité excessive qui pourrait menacer la cicatrisation des structures réparées.

Quand ce processus de dépôt de colle est vraiment excessif, il se produit une raideur très importante, anormale, véritable « hyper cicatrisation » aboutissant à un blocage plus ou moins complet de l’épaule appelé « capsulite rétractile ». Ce phénomène survient tardivement entre le 2e et le 3e mois après l’opération et souvent après un passage en algodystrophie.

La tendance actuelle est de regrouper les algodystrophies et capsule rétractile au sein d’un même ensemble: le Syndrome Douloureux complexe régional (SDCR).

Dans une épaule normale (Fig. 1), le sac articulaire (ou capsule) contenant le liquide articulaire de lubrification (liquide synovial huileux) est ample et possède des replis permettant les mouvements des pièces articulaires.

Lors d’une raideur par capsulite rétractile (Fig. 2), les replis sont envahis de colle et la capsule articulaire ne peut plus se déplisser lors des mouvements (elle est rétrécie), l’articulation est alors plus ou moins bloquée.

Fig. 1 : épaule normale
Fig. 1 : épaule normale
Fig. 2 : raideur par capsulite rétractile
Fig. 2 : raideur par capsulite rétractile
Fig. 1 : épaule normale
Fig. 2 : raideur par capsulite rétractile

5.3. Le défaut de cicatrisation d’un tendon réparé ou rupture récidivante

Dans la majorité des cas les tendons cicatrisent bien une fois fixés par le geste chirurgical sur leur empreinte osseuse normale. Rappelons qu’il n’existe pas de re-fixation naturelle après arrachage d’un tendon de son attache osseuse.

Mais il peut arriver que cette fixation ne soit pas assez solide et qu’à la faveur de certaines circonstances le tendon déchire à nouveau aboutissant à une nouvelle rupture (récidive).

  • Quels sont les facteurs favorisant une récidive de rupture ?
    • Un os fragile : les vis de fixation s’ancrent mal dans un os avec ostéoporose par ex ;
    • Un tendon fragile : certaines personnes ont des tendons structurellement fragiles (nombreuses causes + facteur génétique), il s’agit de patients qui n’ont souvent aucune raison, professionnelle ou sportive, pouvant expliquer la rupture initiale et âgés de moins de 55 ans.
  • Comment peut-on l’évoquer après une opération ?
    • Alors que tout allait bien, on assiste à une dégradation de la situation (douleurs, raideur) apparues sans raison ou après un traumatisme ;
  • Quelles sont les conséquences ?
    • Le diagnostic est souvent fait par un radiologue qui intervient à la demande du kinésithérapeute via le médecin traitant, le risque est alors de dramatiser inutilement la situation ;
    • La nécessité de ré-opérer le tendon siège d’une rupture récidivante est une décision très spécialisée, en effet dans plus de 80% des cas une nouvelle intervention ne sera pas requise.
  • Ré-opération ou non ?
  • Exemple d’une grande réparation concernant 3 tendons:
    • Fig.1: réparation des 3 tendons
    • Fig 2: nouvelle déchirure localisée d’un tendon entre deux points de suture: la lésion est “stable“, le plus souvent une nouvelle intervention n’est pas nécessaire;
    • Fig.3: nouvelle déchirure de l’ensemble du tendon SS. Si la situation est bien supportée par le patient, la réintervention est souvent inutile.
Fig.1: réparation de 3 tendons
Fig.1: réparation de 3 tendons
Fig.2: re-déchirure localisée au tendon SS
Fig.2: re-déchirure localisée au tendon SS
Fig.3: disparition complète d’un tendon (SS) par fragilité tendineuse
Fig.3: disparition complète d’un tendon (SS) par fragilité tendineuse
Fig.1: réparation de 3 tendons
Fig.2: re-déchirure localisée au tendon SS
Fig.3: disparition complète d’un tendon (SS) par fragilité tendineuse

6. Différents types de réparations des tendons de la coiffe des rotateurs, ruptures réparables et irréparables

6.1. Rupture partielle du sus épineux

Il reste une épaisseur variable de tendon qui n’est pas totalement perforé mais qui prend parfois un aspect poreux. Il sera plus ou moins amincis et fragilisé, ce qui le rend douloureux (Fig. 3 cercle bleu).

Il y a 2 formes :

  • Rupture partielle profonde du SS (Fig. 1) la face inférieure ou articulaire est détruite (mécanisme dégénératif = dégradation structurelle du tendon).
  • Rupture partielle superficielle du SS (Fig. 2) la face supérieure est détruite (mécanisme d’abrasion par le bec acromial et souvent en plus par l’arthrose acromio-claviculaire).

Traitement chirurgical :

  • Acromioplastie (en vert sur Fig. 1 et Fig. 2).
  • Nettoyage du tendon SS ou réparation si épaisseur restante inférieure à 50% de la normale.
  • Traitement de l’arthrose acromio-claviculaire (en vert sur Fig. 2).
Fig. 1 : rupture partielle profonde du SS
Fig. 1 : rupture partielle profonde du SS
Fig. 2 : rupture partielle superficielle du SS
Fig. 2 : rupture partielle superficielle du SS
Fig. 3 tendon SS avec aspect poreux
Fig. 3 tendon SS avec aspect poreux
Fig. 1 : rupture partielle profonde du SS
Fig. 2 : rupture partielle superficielle du SS
Fig. 3 tendon SS avec aspect poreux

6.2. Petite rupture transfixiante (ou perforée) du supra épineux (SS)

Le trou constitué est de petite taille et sera vraisemblablement facile à combler en tirant sur le tendon rétracté et en le fixant sur son empreinte osseuse normale.

Technique chirurgicale :

  • Réparation du SS par double rangée appuyée sur 2 vis si le tendon s’avère plus difficile à ancrer dans l’os.
  • Acromioplastie pour protéger le tendon réparé.

Résultats : plus de 90% d’excellents résultats.

Rupture distale du tendon SS
Rupture distale du tendon SS
Rupture distale du SS
Rupture distale du SS
réparation en double rangée
réparation en double rangée
réparation en double rangée
réparation en double rangée
Rupture du SS
Rupture du SS
mise en place d'une vis résorbable avec ses fils
mise en place d'une vis résorbable avec ses fils
Utilisation du passe-fil
Utilisation du passe-fil
aspect avant fermeture
aspect avant fermeture
réparation terminée
réparation terminée
Rupture distale du tendon SS
Rupture distale du SS
réparation en double rangée
réparation en double rangée
Rupture du SS
mise en place d'une vis résorbable avec ses fils
Utilisation du passe-fil
aspect avant fermeture
réparation terminée

6.3. Grande rupture transfixiante des sus et sous épineux

Le trou constitué est de grande taille et sera vraisemblablement difficile à combler en tirant sur les tendons rétractés qui ont tendance à perdre leur élasticité.

Technique chirurgicale:

  • Réparation des SS et IS par double rangée appuyée sur 4 vis.
  • Acromioplastie pour protéger le tendon réparé.

Résultats : plus de 80% d’excellents résultats mais très dépendant de l’ancienneté de la déchirure.

grande rupture des tendons SS et IS
grande rupture des tendons SS et IS
réparation en double rangée des deux tendons
réparation en double rangée des deux tendons
grande rupture des tendons SS et IS
réparation en double rangée des deux tendons

6.4. Rupture trop grande pour être totalement réparée: réparation partielle

Le trou constitué est de grande taille et le tendon central (SS) a disparu tant il est dégénéré : il est irréparable.

Technique chirurgicale :

  • Réparation partielle des IS et SSC, le tendon central SS est laissé tel quel.
  • Solution retenue quand les tendons sont de trop mauvaises qualité : on répare ce qui peut l’être…
  • Acromioplastie pour protéger le tendon réparé.

Résultats : plus de 70% d’excellents résultats mais très dépendants de l’ancienneté de la déchirure. Les tendons réparés en avant et en arrière peuvent en partie compenser l’action du tendon central disparu.

Rupture large interessant 3 tendons
Rupture large interessant 3 tendons
réparation limitée à 2 tendons
réparation limitée à 2 tendons
Rupture large interessant 3 tendons
réparation limitée à 2 tendons

6.5. Rupture trop grande pour être totalement réparée, mais intéressant surtout la zone postérieure: transfert du tendon grand dorsal

Le trou constitué est de grande taille mais situé en arrière perturbant totalement l’élévation du bras. Le tendon principal est l’infra épineux et son rôle ne peut être compensé par les autres tendons voisins.

Technique chirurgicale :

  • Transfert tendineux d’un volumineux tendon et son muscle appelé grand dorsal qui va agir à la place de l’infra épineux irréparable.
  • Acromioplastie pour protéger le tendon réparé.

Résultats : plus de 80% d’excellents résultats.

Rupture des tendons SS et IS
Rupture des tendons SS et IS
détournement - transfert du tendon grand dorsal
détournement - transfert du tendon grand dorsal
Rupture des tendons SS et IS
détournement - transfert du tendon grand dorsal

6.6. Exemple d’une rupture irréparable du supra épineux seul mais mal supportée: greffe de tendon artificiel

Quand le tendon du supra épineux (SS) est irréparable et que les autres sont en bon état, la situation est souvent tolérée et aucun geste chirurgical nécessaire. Mais il peut arriver dans de rares cas que cette situation soit mal tolérée par le patient, engendrant douleur et mauvaise fonction. Une alternative est alors parfois proposée sous la forme de “greffe de tendon“. La greffe peut provenir d’un prélèvement de tendon à proximité du genou (tendon du fascia lata) ou être constituée d’un tendon “ artificiel“ (greffe de peau animale stérilisée par rayons gamma, appelée allogreffe dermique).

Les résultats de ces allogreffes sont encourageants et soulagent les patients mais le recul sur cette intervention encore récente est faible.

Absence totale de tendon sus épineux
Absence totale de tendon sus épineux
positionnement de la dermo allo-greffe
positionnement de la dermo allo-greffe
aspect final de la greffe
aspect final de la greffe
Absence totale de tendon sus épineux
positionnement de la dermo allo-greffe
aspect final de la greffe

7. Pourquoi peut il y avoir plus de tendons à réparer que prévu initialement ?

La rupture présente ici de nombreux effilochages correspondant à un tissus tendineux dévitalisé. C’est l’aspect « natif » observé en imagerie. (echo, IRM…) (Fig. 1).

Le geste chirurgical va nécessiter un nettoyage complémentaire de manière à réparer et refixer une zone de tendons sains (Fig. 2).

Ainsi débarrassé des tissus dévitalisés sans valeur, la rupture, même si plus grande, peut être réparée (Fig. 3).

Fig. 1 : nombreux effilochages
Fig. 1 : nombreux effilochages
Fig. 2 : nettoyage complémentaire
Fig. 2 : nettoyage complémentaire
Fig. 3 : tissus dévitalisés sans valeur
Fig. 3 : tissus dévitalisés sans valeur
Fig. 1 : nombreux effilochages
Fig. 2 : nettoyage complémentaire
Fig. 3 : tissus dévitalisés sans valeur
À retenir
  • La tendinopathie de coiffe est une inflammation du tendon sans atteinte de sa structure, elle est en général accessible au traitement médical;
  • Les ruptures de tendons dites partielles correspondent à un amincissement et sont plus fréquemment opérés;
  • Les ruptures de tendons dites transfixiantes équivalent à une perforation complète et sont presque toujours à opérer;
  • Le tendon du long biceps a une fonction annexe, il peut être réparé mais aussi sectionné en cas de maladie;
  • L’acromioplastie est une abrasion osseuse protégeant les tendons, réparés ou non, elle est presque toujours effectuée;
  • La complexité des réparations effectuées peut varier considérablement et n’est pas toujours prévisible avant l’opération;
  • Les 3 complications principales des réparations de coiffe sont l’algodystrophie (hyper inflammation), la capsulite rétractile (hyper cicatrisation), la récidive de rupture de coiffe (qui n’est à ré opérer que dans 10% des cas).
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